Herramientas diagnostico-terapéuticas en síndromes mielodisplásicos en Uruguay / Diagnostic and therapeutic tools in myelodysplastic syndromes in Uruguay / Instrumentos diagnóstico-terapêuticos nas síndromes mielodisplásicas no Uruguai

Los Síndromes Mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogéneo de enfermedades mieloides. Esta heterogeneidad en la presentación clínica complejiza el diagnóstico requiriendo diversos estudios complementarios. El tratamiento debe ser individualizado y adaptado al riesgo, desde terapias de soporte hasta intervenciones de alto costo. Para conocer la accesibilidad a las herramientas diagnóstico y terapéuticas se realizó una encuesta online dirigida a los hematólogos que asisten pacientes con SMD en Uruguay en 2016 y 2019. Las encuestas fueron respondidas por 32.5% y 26.6% de los miembros de la Sociedad de Hematología del Uruguay. Más del 90% tienen acceso a estudios histológicos, citogenéticos, FISH y citometría de flujo. La posibilidad de realizar paneles de secuenciación masiva se encuentra restringida a menos de 10% derivando la muestra al exterior, siendo mayor en 2019 en comparación a 2016. Los sistemas de estratificación de riesgo más utilizados son el sistema internacional de puntuación de riesgo (IPSS) y su versión revisada (IPSS-R). La disponibilidad de tratamientos de soporte (transfusiones, eritropoyetina y G-CSF), de azacitidina y del trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos es amplia. Existió un aumento en indicación de azacitidina en 2019 con respecto a 2016. Sin embargo, el acceso a decitabina, lenalidomida y fármacos quelantes de hierro es escaso y no se cuenta con ensayos clínicos donde incluir pacientes que fallan o no responden a los tratamientos convencionales. La presente encuesta, realizada en dos períodos, describe la realidad y su evolución en nuestro país en cuanto a accesibilidad a herramientas diagnósticas y terapéuticas extrapolables a otras patologías oncohematológicas. Los datos recabados permitirán plantear estrategias tendientes a mejorar el abordaje diagnóstico-terapéutico de los pacientes con SMD en Uruguay.

Myelodysplastic Syndromes (MDS) constitutes an heterogenous group of hematological malignancies. Reaching an accurate diagnosis, represents in an important number of cases, a major challenge that requires different diagnostic tools. In order to acknowledge the scope of access to those tools in our country, we performed a survey addressed to Uruguayan hematologists who care for MDS patients in their clinical practice. The survey was carried out in 2016 and 2019 among Uruguayan Hematology Society members. Response rate was 32.5% and 26.6% respectively. Access to bone marrow biopsy, cytogenetics, FISH and flow cytometry was accessible to more than 90% of physicians. Less than 10% of respondents were able to request next generation sequencing (NGS) studies and in that case, they have to send them abroad. IPSS and R-IPSS were the most frequently used risk scores. Support treatment such as growth factors and transfusions are widely accessible. Azacytidine and allogenic transplant are available as well. However, access to decitabine, lenalidomide and iron chelating drugs is scarce and there are no clinical trials to include patients who fail or do not respond to conventional treatments. This survey, carried out in two periods, describes the reality and its evolution in our country in terms of accessibility to diagnostic and therapeutic tools that can be extrapolated to other oncohematological pathologies. We were able to get to know our country reality regarding diagnostic and therapeutic tools for MDS patients. This, would represent an important input in order to design health strategies aiming to improve clinical care for our patients.

As Síndromes Mielodisplásicas (SMD) são um grupo heterogêneo de doenças mielóides. Essa heterogeneidade na apresentação clínica torna o diagnóstico mais complexo, exigindo vários estudos complementares. O tratamento deve ser individualizado e adaptado ao risco, desde terapias de suporte até intervenções de alto custo. Para conhecer a acessibilidade de ferramentas diagnósticas e terapêuticas, foi realizada uma pesquisa online dirigida aos hematologistas que atendem pacientes com SMD no Uruguai em 2016 e 2019. As pesquisas foram respondidas por 32,5% e 26,6% dos membros da Sociedad de Hematologia do Uruguai. Mais de 90% têm acesso a estudos histológicos, citogenéticos, FISH e citometria de fluxo. A possibilidade de realização de painéis de sequenciamento massivo está restrita a menos de 10% provenientes da amostra no exterior, sendo maior em 2019 em relação a 2016. Os sistemas de estratificação de risco mais utilizados são o sistema internacional de pontuação de risco (IPSS) e sua versão revisada (IPSS -R). Tratamentos de suporte (transfusões, eritropoietina e G-CSF), azacitidina e transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas estão amplamente disponíveis. Houve aumento da indicação de azacitidina em 2019 em relação a 2016. No entanto, o acesso a decitabina, lenalidomida e quelantes de ferro é escasso e não há ensaios clínicos para incluir pacientes que falham ou não respondem aos tratamentos convencionais. Este inquérito, realizado em dois períodos, descreve a realidade e a sua evolução no nosso país em termos de acessibilidade a instrumentos diagnósticos e terapêuticos que podem ser extrapolados para outras patologias onco-hematológicas. Os dados coletados permitirão propor estratégias destinadas a melhorar a abordagem diagnóstico-terapêutica de pacientes com SMD no Uruguai.

Recomendaciones para el manejo de la cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento del cáncer. Primera parte / Recommendations for the management of cardiotoxicity related to cancer treatment. Part one / Recomendações para a gestão de cardiotoxicidade relacionada com o tratamento do câncer. Primeira parte

Las nuevas terapias oncológicas han logrado aumentar la sobrevida del paciente con cáncer, observando, sin embargo, un incremento de la morbilidad y mortalidad vinculadas a sus efectos secundarios. El desarrollo de eventos cardiovasculares adversos impacta negativamente en el pronóstico durante el tratamiento del cáncer, pero también en los supervivientes al cáncer, donde las enfermedades cardiovasculares (ECV) y las segundas neoplasias son la principal causa de muerte1-5. La cardiotoxicidad inducida por el tratamiento del cáncer se define como el conjunto de ECV derivadas de los tratamientos oncológicos. Su manifestación es variada e incluye el desarrollo de disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca (IC), isquemia miocárdica, hipertensión arterial y arritmias, entre otras. Puede ser consecuencia tanto del efecto directo del tratamiento sobre la estructura y función cardíacas, como del desarrollo acelerado de ECV6-9. Frecuentemente se utiliza el término cardiotoxicidad como sinónimo de disfunción ventricular por quimioterapia (DV-QT). Dado que la cardiotoxicidad abarca un espectro más amplio de afectación cardiovascular, creemos conveniente hablar de DV-QT para referirnos a la afectación de la función sistólica del ventrículo izquierdo. La DV-QT y el desarrollo de IC representan una de las complicaciones más temidas por su impacto pronóstico en la esfera cardiovascular y oncológica, dado que limitan el arsenal terapéutico para el tratamiento del cáncer5,10. Han sido creadas diversas sociedades de cardio-onco-hematología con el fin de generar recomendaciones de práctica clínica y formar profesionales capacitados para el manejo de las complicaciones cardiovasculares del tratamiento del cáncer11. La cardio-oncología es una disciplina en creciente y continuo desarrollo. Creemos que es fundamental realizar tareas de formación médica continua, así como también estimular el trabajo conjunto de diversas especialidades para brindar una mejor asistencia. Este texto es el resultado del trabajo de un equipo multidisciplinario que incluye cardiólogos, hematólogos y oncólogos, y pretende brindar información a los integrantes del equipo de salud involucrados en la asistencia de pacientes oncológicos. Debido a su extensión, hemos decidido fraccionar el contenido en tres partes para facilitar su publicación.

New oncological therapies have been successful in increasing cancer patient survival, but they have also led to an increase in morbidity and mortality linked to their side effects. During cancer treatment, the development of cardiovascular side effects has a negative impact in prognosis, but also in cancer survivors, in whom cardiovascular diseases and secondary malignancies are the main cause of death. Cancer related cardiotoxicity is defined as the development of cardiovascular diseases related to cancer treatment. Clinical presentation is broad involving ventricular dysfunction, heart failure, myocardial ischemia, arterial hypertension and arrhythmias among others. This may result from the direct cardiovascular effect of a cancer treatment or accelerated development of cardiovascular diseases. Frequently, in the literature cardiotoxicity and chemotherapy related ventricular dysfunction are used as synonyms. However, cardiotoxicity includes a broad spectrum of cardiovascular manifestations, thus in this text we refer to chemotherapy related ventricular dysfunction as the presence of left ventricular systolic impairment. Chemotherapy related ventricular dysfunction and heart failure are two of the most feared complications of cancer treatment due to its impact on cardiovascular and oncological prognosis, affecting treatment options. Numerous worldwide cardio-onco-hematology societies have emerged to generate clinical practice guidelines and improve the diagnosis and evaluation of cardiovascular cancer treatment side effects. Cardio-Oncology is a discipline in continuous growth and development. We strongly believe that continuum medical education and a multidisciplinary approach is necessary to provide a quality health care. This text is the result of a multidisciplinary work involving cardiologists, hematologists and oncologists. It is our goal to provide information to the health care team involved in the assistance of cancer patients. Due to its extension, it will be published in three parts.

O desenvolvimento de novas terapias oncológicas levou a um aumento na sobrevida dos pacientes, mas ao mesmo tempo traz consigo morbidades relacionadas aos tratamentos. O desenvolvimento de efeitos cardiovasculares adversos tem um impacto negativo no prognóstico dos pacientes em tratamento, bem como nos pacientes considerados curados, nos quais doença cardiovascular e malignidades secundárias são as principais causas de morte. Cardiotoxicidade relacionada ao câncer é definida como o desenvolvimento de doença cardiovascular secundária ao tratamento. A gama de apresentações clínicas é ampla, podendo se manifestar como disfunção ventricular, insuficiência cardíaca, isquemia miocárdica, hipertensão arterial, arritmias, entre outras. Isto pode ser resultante de desenvolvimento e progressão acelerados de doença cardiovascular ou por efeito direto das terapias. Frequentemente é dito na literatura que cardiotoxicidade e disfunção ventricular relacionada à quimioterapia são sinônimos. Entretanto, cardiotoxicidade engloba um amplo espectro de manifestações cardiovasculares. Neste texto, portanto, nos referimos à disfunção ventricular causada por quimioterápicos exclusivamente como a presença de disfunção sistólica ventricular esquerda. Disfunção ventricular relacionada à quimioterapia e insuficiência cardíaca são duas das mais temidas complicações do tratamento oncológico devido ao seu impacto no prognóstico cardiovascular e oncológico, podendo afetar ainda a escolha e manutenção das opções terapêuticas. Diversas sociedades cardio-onco-hematológicas surgiram ao redor do mundo com o objetivo de gerar diretriz clínicas práticas e melhorar o diagnóstico e tratamento das complicações cardiovasculares resultantes das terapias oncológicas. A cardio-oncologia é uma disciplina em contínuo crescimento e desenvolvimento. Nós acreditamos fortemente que educação médica continuada e uma abordagem multidisciplinar são necessárias para um cuidado médico de qualidade. Este texto é o resultado de um trabalho multidisciplinar envolvendo cardiologistas, hematologistas e oncologistas. Nosso objetivo é de oferecer informação à equipe de cuidados em saúde envolvido na assistência destes pacientes. Devido à sua extensão, este texto será publicado em três partes.

5-Azacytidine restores interleukin 6-increased production in mesenchymal stromal cells from myelodysplastic patients

Introduction: Myelodysplastic syndromes (MDS) are a heterogeneous group of clonal hematological diseases. In addition to defects in hematologic progenitor and stem cells, dysfunctions in the bone marrow microenvironment (BMM) participate in the MDS pathogenesis. Furthermore, the immune response is deregulated by the pro-inflammatory response prevailing in low-risk MDS, while immunosuppression predominates in high-risk MDS. Mesenchymal stromal cells (MSC), part of the BMM, are characterized by plastic adherent growth and multipotentiality. They exhibit immunomodulatory properties and sustain hematopoiesis. There is conflicting evidence regarding their status in MDS. The aim of this study was to characterize MDS-MSC and evaluate the effect of 5-Azacytidine. Methods: The MSC from MDS patients and controls were cultured and characterized according to the International Society of Cell Therapy recommendations. Immunomodulatory properties were assessed by studying the MSD cytokine production, using the cytometric bead array. We evaluated the effect of 5-Azacytidine on the MSC cytokine production. Results: We included 35 MDS patients and 22 controls. The MSC from patients and controls were cultured and characterized. The MSC from patients showed morphological differences, but there were no differences in immunophenotype or multipotentiality. The interleukin 6 (IL-6) was the main MSC secreted cytokine. The MDS-MSC produced higher levels of IL-6, IL-17, interferon gamma, or interferon γ (INF-γ), and tumor necrosis factor alpha (TNF-α). The in vitro 5-Azacytidine treatment induced a significant decrease in the IL-6 production by MDS-MSC. Conclusions: The MDS-MSC show an increased production of pro-inflammatory cytokines. The in vitro treatment with 5-Azacytidine lead to a significant reduction in the IL-6 production by the MDS-MSC, restoring the IL-6 levels to those found in controls. The MSC produced inflammatory cytokines involved in the MDS pathogenesis, representing a potential future therapeutic target. Moreover, 5-Azacytidine may have a stromal effect, modulating the immune response in MDS.

Results of high-risk neutropenia therapy of hematology-oncology patients in a university hospital in Uruguay.

BACKGROUND: Febrile neutropenia is an important cause of mortality and morbidity in hematology-oncology patients undergoing chemotherapy. The management of febrile neutropenia is typically algorithm-driven. The aim of this study was to assess the results of a standardized protocol for the treatment of febrile neutropenia. METHODS: A retrospective cohort study (2011-2012) was conducted of patients with high-risk neutropenia in a hematology-oncology service. RESULTS: Forty-four episodes of 17 patients with a median age of 48 years (range: 18-78 years) were included. The incidence of febrile neutropenia was 61.4%. The presence of febrile neutropenia was associated with both the duration and severity of neutropenia. Microbiological agents were isolated from different sources in 59.3% of the episodes with bacteremia isolated from blood being the most prevalent (81.3%). Multiple drug-resistant gram-negative bacilli were isolated in 62.5% of all microbiologically documented infections. Treatment of 63% of the episodes in which the initial treatment was piperacillin/tazobactam needed to be escalated to meropenem. The mortality rate due to febrile neutropenia episodes was 18.5%. CONCLUSION: The high rate of gram-negative bacilli resistant to piperacillin/tazobactam (front-line antibiotics in our protocol) and the early need to escalate to carbapenems raises the question as to whether it is necessary to change the current protocol.